【中医门诊病历】中医门诊病历是医生在接诊过程中，根据患者的病情、体征及中医辨证论治的原则所记录的诊疗资料。它不仅是医疗过程的客观记录，也是后续治疗的重要依据。一份规范、详实的中医门诊病历能够帮助医生更好地了解患者病情，制定个性化的治疗方案。
以下是对中医门诊病历内容的总结与归纳：
一、中医门诊病历主要
| 项目 | 内容说明 |
| 患者基本信息 | 姓名、性别、年龄、职业、就诊时间等 |
| 主诉 | 患者自觉的主要不适症状及持续时间 |
| 现病史 | 病情发生、发展、诊治经过及当前状况 |
| 既往史 | 过去的疾病史、手术史、过敏史等 |
| 个人史 | 生活习惯、饮食、情绪、工作环境等 |
| 家族史 | 家庭成员中是否有类似或相关疾病 |
| 四诊记录 | 望、闻、问、切的详细记录 |
| 辨证分析 | 根据四诊结果进行脏腑、经络、气血、阴阳等方面的辨证 |
| 诊断 | 中医诊断（如：肝气郁结、脾虚湿困等） |
| 治则治法 | 根据辨证结果确定的治疗原则和方法 |
| 处方用药 | 药物名称、剂量、煎服方法等 |
| 针灸/推拿等其他治疗 | 如有采用针灸、推拿等辅助疗法，需记录 |
| 医嘱 | 对患者的生活、饮食、复诊等方面提出建议 |
| 医生签名 | 记录医生姓名及日期 |
二、中医门诊病历的特点
1. 强调个体化：中医注重“因人制宜”，病历中会体现患者的体质、生活习惯等因素。
2. 重视舌象与脉象：舌苔、舌质、脉象是辨证的重要依据，必须详细记录。
3. 结合现代医学：虽然以中医理论为主，但现代医学检查结果也常作为参考。
4. 动态记录：病情变化时应更新病历内容，体现治疗效果和调整治疗方案。
三、中医门诊病历的重要性
- 为后续诊疗提供依据；
- 有助于临床研究与教学；
- 保障医疗质量与安全；
- 在法律纠纷中具有重要证据作用。
通过规范填写中医门诊病历，不仅提高了诊疗水平，也为患者提供了更科学、系统的医疗服务。
